城乡居民整合新闻发布会政策问答

1.为什么要整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度，有什么重要意义？

答：总体来说，整合城乡居民医疗保险是深化医疗体制改革迈出的重要一步，有利于促进医疗资源的高效利用，有利于促进全民医疗保障体系持续健康发展。整合后有以下几方面好处：一是医保制度体系更加规范。原新农合和城镇居民医保分属卫生和人社部门管理，信息不能共享，管理服务效率不高。特别是其按户籍分设，造成制度上的不平等，导致同一地区城镇和农村户籍人员不能同等享受医疗保险待遇。还有重复参保、重复补贴等屡遭诟病的问题。统一城乡居民医保制度后，这些问题都将迎刃而解。二是待遇保障水平更加合理。按照 保障待遇“就高不就低”和报销目录“适度从宽”的整合原则，统一城乡居民医保后，其报销比例和支付限额都将有所提高，纳入报销的医疗服务项目和药品明显增加。总之，医保待遇不会因为制度的整合受到不利影响，相反，会更加规范、公平和合理。三是管理服务能力更加优化。统一城乡居民医保后，监管力量得到有机整合，管理服务能力必将进一步增强和优化。加之政策标准、结算办法和信息系统等实现统一，参保人员看病就医将更加便利，经办管理效率将显著提升。四是群众就医选择更加多元。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，将整体纳入城乡居民医保协议管理范围，参保人员可选择看病就医的医疗机构明显增多，可以更加便捷地享受基本医疗保障服务。

2.城乡居民医保制度整合的“六个统一”怎样实现，请具体讲一讲。

答：根据上级要求和我市实际，这次城乡居民医疗保险整合遵循“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，上下联动、有序推进，完善机制、提升效能”的基本原则，在全市范围内建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民医保制度。
     一是统一覆盖范围。城乡居民医保实现全员覆盖，包括城镇居民、农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及国家和我省规定的其他人员。二是统一筹资政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。三是统一保障待遇。合理确定城乡居民医保住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额，建立统一的报销管理机制，做好城乡居民医保与大病保险、困难群众大病补充保险制度的衔接。四是统一医保目录。严格按照新版河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录实施。五是统一协议管理。统一城乡居民医保协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。六是统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民基本医疗保险基金。
    3.城乡居民基本医保制度整合后，会给参保人员带来哪些实惠和便利？

答：一是待遇提高明显。按照保障待遇“就高不就低”原则，将原来城镇居民、新农合制度中的门诊和住院报销项目整体纳入，报销待遇城乡居民将都会享受到。
二是医保目录扩大。按照“就宽不就窄”原则，在原城镇居民医保目录基础上，新的《药品目录》共有2511个品种，较《医保目录》增加110个品种，较《新农合目录》增加664个品种。
现行的5233项医疗服务项目中，纳入基本医疗保险和生育保险支付范围的医疗服务项目4441项。新的医疗服务项目与原城镇医保相比，支付项目增加177项；与原新农合相比，支付项目增加254项。
三是定点医药机构增多。按照“先纳入后统一”原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围。以前，农村居民看病、购药主要是在乡卫生院、村卫生室，整合后，原城镇居民的定点医院也成为了农村居民的定点医院，参保人员看病就医更加方便。
新政实施后，参保居民待遇水平普遍提高，住院实际补偿比明显提高。1-4月我市城乡居民实际住院补偿比54.47%，较去年同期增5.51个百分点，省、市、县、乡各级实际住院补偿比分别是省48.23 %、市54.47 %、县60.47 %、 乡72.21%，分别较去年同期增长7.06 %、 5.51%、 5.71%、 3.06%，县级以上医疗机构实际住院补偿比均提高5个百分点以上。

4.我市城乡居民医保待遇有哪些？

答：目前城乡居民医保待遇分为四次报销。分别基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险和农村困难群众“医保救助”工程。其中前两次是对所有参保人员普惠报销，第三次是对困难群众的再次补助。第四次是由市、县政府出资对农村困难群众的医疗费用进行又一次报销。经以上四次报销后，剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或慈善机构给予救助。
5.城乡居民基本医保制度覆盖哪些人员？参保人员怎样缴费，何时缴费？
答：在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员均可参加城乡居民医保。包括四类人：农村居民、城镇非从业居民、大中专学生、国家和省、市规定的其他人员。
城乡居民原则上以家庭为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。
2017年我市城乡居民个人缴费标准为150元/人，各级政府配套450元/人。
    城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。
    城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
   2017年我省社会保险费由地税部门统一征收。
6.城乡居民基本医保待遇（一次报销）有哪些？
答：城乡居民基本医疗保险待遇分为普通门诊待遇、门诊慢性病待遇、住院医疗待遇、重特大疾病医疗待遇四种。
一是普通门诊待遇。我市采用家庭账户支付普通门诊报销。从个人缴费中提取90元纳入家庭账户（个人账户），用于参保人员在开展基本药物零差价的基层定点医疗机构就诊时所发生的门诊医药费用和参保地内定点医疗机构住院个人自付费用，用完为止。
二是门诊慢性病待遇。我市暂把恶性肿瘤等19个病种纳入门诊慢性病管理，凡患符合规定病种的参保人员经申请鉴定符合后，取得门诊慢性病卡。参保人员持卡在定点医疗机构进行门诊治疗。门诊慢性病不设起付线，按照65%的比例报销，实行即时结报，限额管理。
三是住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上按比例报销。
 2017年度参保居民住院起付标准和报销比例

类别	医院范围	起付标准(元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院 (社区医疗机构）	200	200—800元70％ 800元以上90％
县级	二级或相当规模以下(含二级）医院	400	400—1500元63％ 1500元以上83％
市级	二级或相当规模以下(含二级）医院	500	500—3000元55％ 3000元以上75％
	三级医院	900	900—4000元53％ 4000元以上72％
省级	二级或相当规模以下(含二级）医院	600	600—4000元53％ 4000元以上72％

2017年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。
四是重特大疾病医疗待遇。我省共纳入43个重特大疾病医疗保障待遇，其中住院病种33个，门诊病种10个。
住院病种实行限价管理，限价标准内的医疗费用按县级、市级、省级医疗机构分别按80%、70%、65%报销。
门诊病种实行限额管理，除腹膜透析按85%报销外，其他门诊病种按80%报销。
7.大病保险政策（二次报销）是什么？哪些人能享受？
答：大病保险政策的覆盖范围是所有城乡居民参保人员，经基本医保按规定报销后，一个自然年度内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线1.5万元部分，按50---70%。最高报销限额40万元。
大病保险合规自付医疗费用是指符合医疗保险三大目录内的费用，即药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围报销目录内的费用。
如：我市某参保人员患病一个年度内累计医疗费用10万元，城乡居民基本医保报销5万元，假如剩余的5万元都是合规费用，那么就自动进行大病保险。扣除1.5万元起付线后，剩余3.5万，按50%报销1.75万。参保人员共领取5万+1.75万=6.75万的报销费用。
8.城乡居民参加大病保险还用再交钱吗？
答：不用。大病保险资金从各地城乡居民基本医保基金中划拨，不再额外向城乡居民收取。
我市大病保险经办业务由中国人寿南阳分公司承担。
9.困难群众大病补充保险政策（三次报销）是什么？
答：困难群众大病补充保险是对困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，超过起付线部分按30%-90%报销，并且不设封顶线。
困难群众是指：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童共四类人员。
10.困难群众大病补充保险还交钱吗？困难群众在哪里能享受到报销？
答：困难群众不用交钱。大病补充保险实行省级统筹，以省为单位筹集、管理和使用大病补充保险资金。2017年按照年人均60元的标准筹集资金。省、市、县财政按3：3：4的比例分级承担。
中国人民健康保险股份有限公司承办困难群众大病补充医疗保险业务。
6月8日，我市22家市级定点医疗机构、169家县级定点医疗机构、205家乡级定点医疗机构全部开通“一站式”即时结算，即参保人员在任一家城乡居民定点医疗机构住院治疗，出院时在一个窗口能领取基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险三次报销的钱。
如：我市某困难群众患病一个年度内累计医疗费用10万元，城乡居民基本医保报销5万元，假如剩余的5万元都是合规费用，那么自动进行大病保险。扣除1.5万元起付线后，剩余3.5万，按50%报销1.75万。还有剩余合规费用5万—1.75万=3.25万，自动进入大病补充保险。扣除3000元起付线后，按照30—80%的比例再报销1.91万。该困难群众共领取5万+1.75+1.91万=8.66万的报销费用。
11. 请详细介绍下农村困难群众“医保救助工程”。
答：将于7月1日实施的农村困难群众“医保救助工程”是我市为进一步发挥医疗保险对困难群众保障功能,助力脱贫攻坚工作,市委、市政府决定在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险制度的基础上,对困难群众实施“医保救助工程”。
 
“医保救助工程”是由市县财政出资，对我市农村困难群众经城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销后的剩余费用进行再次报销的一项制度，切实因病致贫、因病返贫问题。
保障对象为：具有我市户口,参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口或农村特困人员集中救助供养对象(简称困难群众)。困难群众脱贫后,“医保救助工程”待遇延续一年,到期后自动终止。
三项补助措施，织密医疗保障网
1.对困难群众门诊慢性病病种进行补助。
困难群众门诊慢性病(19个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。
2.对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助
困难群众重特大疾病门诊(10个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余医疗费用,二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助,每人每年累计补助金额不超过12000元。困难群众门诊重特大疾病医疗补助实行定点管理,原则上不出市,以市、县两级定点医疗机构为主。
3.对困难群众住院医疗费用进行补助
困难群众患病在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗时,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过2000元以上的部分,一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助,不设封顶线。
通过以上报销后,剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。
12.农村困难“医保救助工程”需要群众再交钱吗？
答：不用群众另外再交钱。
“医保救助工程”资金由市、县级财政分担,市级财政对建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象每年定补50元,剩余资金由县级财政承担。县级财政部门要建立财政专帐,对补助资金实行专帐管理、专款专用,当年结余部分滚动至下一年度使用,不足部分由县级财政弥补解决。
13.农村困难群众“医保救助工程”是由市县政府出资对困难群众的再次补助，怎样监督医疗机构过度医疗或骗保行为？
答：“医保救助工程”明确了监督机制，医保保险经办机构应当加强对补助资金的监督检查。各定点医疗机构要有效控制目录外药品和诊疗项目的使用,确保把一级、二级、三级医院目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内。
定点医疗机构有欺诈、骗保行为的,如虚假就医、挂床住院、分解住院、伪造医疗文书和证明材料或用其他手段骗取补助资金的,由医保经办机构责令退回骗取的资金,并依法查处。骗保行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。
14.什么是医疗保险“一站式”即时结算？
答：即参保人员在任一家城乡居民定点医疗机构住院治疗，出院时在一个窗口能领取基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险三次报销的钱。6月8日，我市22家市级定点医疗机构、169家县级定点医疗机构、205家乡级定点医疗机构全部开通“一站式”即时结算。充分发挥了基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险的政策合力，使之无缝对接、简化办事流程、提高办事效率，极大地方便了参保群众，避免了城乡居民医保患者出院后二次、三次手工报销的资金垫支和“多跑腿”问题。
目前，我市农村困难群众“医保救助工程”系统已完成和定点医疗机构的对接，确保7月1日，符合条件的困难群众在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构就医时，能即时享受四次报销，领到城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险和“医保救助工程”四次报销的钱。切实解决困难群众因病致贫、因病返贫问题。